CIRURGIA DA HÉRNIA INGUINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA


Dr. Nilton César Aranha
Cirurgião Geral da Fundação Centro Médico Campinas
Assistente Estrangeiro da Universidade Louis Pasteur - Estrasburgo – França
Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia, Sociedade Brasileira de Vídeo-Cirurgia e Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica

 

INTRODUÇÃO
A hérnia inguinal, doença cuja observação diagnóstica remonta aos tempos primitivos,  recebeu ao longo dos séculos enorme multiplicidade de tratamentos. A falta de um único método eficiente e definitivo sempre estimulou os cirurgiões a buscarem  formas mais eficazes na sua correção. O desenvolvimento de inúmeras técnicas cirúrgicas aplicadas em grandes escalas, com os mais variados e polêmicos resultados entre os diversos serviços, tem sempre proporcionado calorosas e infindáveis discussões científicas.
A introdução da vídeo-laparoscopia como um método operatório muito útil no tratamento de inúmeras doenças possibilitou  o desenvolvimento de novas técnicas de correção das hérnias inguinais, aumentando ainda mais o número de opções cirúrgicas.    
Acrescida das conhecidas vantagens inerentes ao acesso minimamente invasivo como pouca dor, rápida recuperação e volta ao trabalho; este novo método, após bem sistematizado, tem demonstrado índices baixos de complicações e recidivas.
HISTÓRICO
Verifica-se na literatura internacional os primeiros trabalhos publicados para o tratamento da hérnia inguinal por vídeo-laparoscopia feito por autores de diferentes nacionalidades como Ger et al. 19901, Schultz et al. 19902, Corbitt Jr. 19913, Gazayerli 19924. Naquela época, ainda de forma preliminar, diferentes técnicas foram propostas mas diante dos maus resultados foram abandonadas.
Neste período inicial a maioria dos cirurgiões rejeitaram de imediato a indicação do método laparoscópico quer seja pelos maus resultados iniciais, quer pela obrigatoriedade no uso de próteses, ou ainda até pela dificuldade de manipular os instrumentos de vídeo-laparoscopia e necessidade de reaprender a anatomia inguinal vista por dentro do abdome.
Alguns autores haviam proposto técnicas de diferentes acessos  com o uso de prótese fundamentados na importância do tratamento cirúrgico livre de tensão como Stoppa 19845, Lichtenstein 19886,  Nyhus 19887entre outros.
Desta forma, o reconhecimento científico da importância de realizar correções livres de tensão e o desenvolvimento de próteses sintéticas de utilização segura em humanos, estimularam os cirurgiões a aprimorar as técnicas laparoscópicas no tratamento das hérnias inguinais.
A partir de 1994 pudemos ver definidas apenas duas técnicas capazes de realmente cumprir com os até então conhecidos princípios técnicos, como cobrir todos os orifícios herniários com uso de prótese, ausência total de tensão nos tecidos e não contato com as alças intestinais. São elas as técnicas Trans-Abdominal Pré-Peritonial - TAPP- com prótese colocada pré-peritoneal referida por Tetik8 e Fallas9 em 1994, Ramshaw10 em 1996 e, a técnica de acesso extra-peritoneal – TEP (não invade a cavidade abdominal) defendida inicialmente por Josephs11 em 1994.
IMPORTÂNCIA MÉDICO-SOCIAL
Sabemos que a hérnia inguinal atinge mais frequentemente os homens em idade produtiva, determinando assim um grande problema socioeconômico quando consideramos a dor provocada pela doença ou mesmo pela cirurgia.
Portanto encurtar internação, sofrimento, recuperação,  volta ao trabalho e baixar as recidivas são metas a serem atingidas e de fundamental importância quando da escolha da técnica cirúrgica a ser empregada.
A cirurgia da hérnia inguinal na França é considerada a segunda mais frequente operação realizada por cirurgiões gerais após a apendicectomia, onde é responsável por 500.000 diárias hospitalares e 3.500.000 faltas no trabalho ao ano12.

CONSIDERAÇÕES GERAIS
A análise dos aspectos controversos na indicação, aplicação e resultados das técnicas vídeo-laparoscópicas no tratamento das hérnias inguinais, merece ao nosso ver considerações próprias a cada tipo da doença.
As hérnias inguinais diagnosticadas em pacientes adultos estão muitas vezes relacionadas ao esforço físico (trabalho ou esporte), a má estruturação da parede abdominal e/ou a deficiência do colágeno. Nesta situação sabemos da importância da colocação de uma prótese como reforço sem tensão para melhorar os resultados com o tratamento cirúrgico e permitir rápida recuperação13.
HÉRNIAS BILATERAIS
As hérnias inguinais bilaterais podem ser tratadas em uma única intervenção pelo método laparoscópico, sem que isto implique em elevados índices de recidiva14. Isto constitui-se em enorme vantagem sócio econômica se considerarmos o custo de duas hospitalizações e o necessário afastamento do trabalho.
HÉRNIAS INGUINO-ESCROTAIS
Independentemente do método aplicado, sabe-se que nas grandes hérnias inguino-escrotais não se deve insistir na remoção do saco peritoneal existente na bolsa escrotal pois aumenta em muito os riscos de lesão de estruturas do cordão e eleva a probabilidade de ocorrer coleções serosas ou hemáticas no antigo sítio da hérnia15. 
O tratamento deste tipo de hérnia por via laparoscópica é possível, mas não impede a ocorrência de coleções serosas em bolça escrotal. A utilização de cateter de drenagem fechada aspirativo, introduzido por laparoscopia no defeito herniário e com sua extremidade distal  na bolsa escrotal e a proximal exteriorizada por pequeno orifício em virilha, pode ser uma alternativa interessante para evitar a coleção sero-hemática..    
HÉRNIAS RECIDIVADAS
Provavelmente as hérnia inguinais recidivadas constituem a indicação mais importante  para hernioplastia laparoscópica.
A re-operação por este método permite diagnosticar com clareza o local da recidiva. Em especial as hérnias femorais podem passar despercebidas durante uma re-operação convencional, não sendo realizado  portanto o tratamento correto16.       
Sabemos também das dificuldades encontradas no acesso anterior (inguinotomia) decorrente da fibrose provocada pelas cirurgias prévias e o alto risco de lesão acidental de estruturas nobres do funículo espermático. 
O acesso laparoscópico permite, na maioria das vezes e sem maiores dificuldades, o diagnóstico preciso e seu definitivo tratamento com a colocação de prótese17.
É deste grupo de pacientes que ouvimos sobre as grandes diferenças observadas na recuperação pós operatória, pois conhecem os dois tipos de abordagem cirúrgica, uma vez que a primeira cirurgia em geral foi realizada pelo método aberto.
Tem-se  observado ótimos resultados com a vídeocirurgia nestes pacientes, dada a pouca morbidade e baixíssimos índices de recidivas18.

HÉRNIAS ENCARCERADAS

            A hérnia encarcerada tem indicação duvidosa para o método laparoscópico, apesar desabermos que boa parte delas desencarceram após anestesia geral pelo relaxamento da estruturas musculares da parede abdominal. Manobras combinadas (manual externa e instrumental por vídeo-laparoscopia) podem facilitar o desencarceramento e permitir o tratamento por vídeo. Muito embora não se deva ainda aconselhar rotineiramente o tratamento por laparoscopia por não haver estudos e publicações que comprovem a validade do método nesta situação.
HÉRNIAS ESTRANGULADAS
Não cremos que a cirurgia laparoscópica se aplique na hérnia estrangulada; em especial por não raro exigir ressecção de segmentos intestinais e o potencial risco de contaminação local impede a utilização de prótese devido aos riscos de infecção.
CIRURGIAS PÉLVICAS PRÉVIAS
Nesta situação, há de se considerar a presença de aderências intra-abdominais que elevam os riscos de acidentes no momento da realização do pneumoperitônio.
O método laparoscópico não necessariamente deve ser abandonado. Na indicação da técnica deve-se tomar os cuidados necessários para se evitar acidentes na realização do pneumoperitônio bem como na colocação do primeiro trocarte. A mini-incisão permite colocar o primeiro trocarte sob visualização direta e sem riscos para a seguir realizar a liberação das aderências pela laparoscopia.
Algumas cirurgias como de incontinência urinária ou prostatectomias por via abdominal determinarão dificuldades maiores. A dificuldade técnica aumenta muito quando o paciente foi submetido à radioterapia loco-regional pós-operatória.
TÉCNICA TRANSABDOMINAL COM TELA PRÉ-PERITONIAL (TAPP)
Trabalhos demonstram que a técnica transabdominal com colocação de tela pré-peritonial permite a obtenção de bons resultados com baixas taxas de recorrência e complicações19-21. Em especial quando se discute o tratamento laparoscópico de hérnias recorrentes, considera-se ser esta a forma ideal de se abordar pela vídeo-laparoscopia22,23.
Apesar da técnica poder ser facilmente assimilada e reproduzida, muitos serviços encontram dificuldades iniciais para se adaptar ao método uma vez que a observação interna da região inguinal para a correção de hérnia não era um acesso habitual do cirurgião geral e, obviamente, exigir habilidade com os instrumentos de laparoscopia.
As criticas mais severas reportam-se aos riscos de lesões perfurativas intestinais com a agulha de Verres no momento da insuflação da cavidadeou na introdução do primeiro trocarte. Outro possível inconveniente é a possibilidade do surgimento de hérnia no local dos portais. As possíveislesões vasculares  bem como complicações por infecção no local da prótese, segundo a literatura, não guardam diferenças entre os métodos laparoscópicos praticados nos dias de hoje24.
Sabemos que cirurgiões experientes, aplicando corretamente a técnica, podem com bastante segurança evitar os acidentes operatórios e o método transabdominal é acrescido da vantagem de permitir o diagnóstico de hérnias contra-laterais, doenças não suspeitadas ou mesmo o tratamento simultâneo de outras doenças cirúrgicas intracavitáriasagregando assim vantagens ao método operatório.
Nos dias de hoje, dispomos de instrumentos delicados e precisos que permite ao cirurgião atuar na técnica transabdominal com a utilização de dois trocartes de 5mm (um utilizado para ótica de 5mm e outro para o instrumento da mão esquerda do cirurgião) e apenas um trocarte de 10mm (imprescindível para introdução da prótese, agulha de sutura e manipulação de instrumentos de dissecção pela mão direita do cirurgião). Este portais introduzidos fora da linha média, habitualmente, não obrigam o cirurgião a realizar sutura da aponeurose ao término da cirurgia pois a musculatura da parede abdominal evitará por si só a ocorrência de hérnias nestes locais. Isto permitirá também menor dor pós operatória pois o paciente receberá apenas pontos cutâneos neste orifícios.
Para maior conforto do cirurgião,o procedimento deve ser realizado sob anestesia geral com paciente em decúbito dorsal, leve aclive de membros inferiores e inclinação para o lado do mesmo. O tempo cirúrgico estimado (dependendo da experiência adquirida) deve ser ao redor de 40 minutos nas hérnias unilaterais e 70 minutos quando bilaterais.
Após a colocação dos três trocartes paralelos e na altura da cicatriz umbilical, o cirurgião faz a abertura do peritônio da fossa ilíaca de forma transversal na região imediatamente acima do orifício herniário, o suficiente para realizar dissecção e visualização adequada das estruturas anatômicas e promover a redução do saco peritoneal migrado. Caso este se apresente muito volumoso e fixo em bolsa escrotal, recomenda-se sua secção e abandono aberto no local. Evita-se assim riscos de sangramento ou lesões acidentais de estruturas nobres. Deixa-lo aberto presta-se para evitar cistos de cordão pós cirurgia.
A prótese a ser utilizada deve ser dimensionada de forma a cobrir todos os potenciais orifícios herniários ultrapassando ao menos 2 a 3 centímetros o bordo do defeito encontrado. Isto permitirá que o esforço abdominal  sobre a área da prótese apoiada e fixada em tecidos resistentes não permitam que migre para dentro do defeito que permanecerá aberto.
Importante lembrar que a colocação dos grampos de fixação da mesma não podem atingir vasos ou nervos na região pois podem provocar hemorragias graves, dor ou parestesia crônica em virilha e/ou coxa do lado em questão.
A proliferação de fibroblastos irá determinar a fixação definitiva da prótese, criando uma placa de cicatriz extremamente forte neste local. O tamanho, colocação e fixação adequados da prótese não deverão permitir a recidiva do doença.
Sempre é obrigatório o fechamento adequado do peritônio por sutura com fio absorvível pois a prótese não pode ter contato com vísceras ocas dado o risco de aderências e migração para o interior das mesmas. Outro risco potencial no fechamento inadequado é de ocorrência de hérnia interna com encarceramento e obstrução de alça parcialmente migrada para uma posição entre o peritônio e a prótese.
A rápida recuperação e conforto proporcionado ao paciente permite que a alta hospitalar ocorra em torno de 6 a 8 horas após o procedimento. Podemos observar o paciente caminhar sem posição antálgica já ao sair do hospital.
Habitualmente o retorno ao trabalho bem como a condução de veículos podem ser retomados a partir de dois ou três dias da cirurgia, dependendo exclusivamente do conforto e segurança do mesmo para a realização de suas tarefas diárias.
Recomendamos evitar atividades esportivas ou esforço físico importante (acima de 20 quilos peso) pelo período de trinta dias para evitar complicações como hematomas ou dores no local da cirurgia.
RESULTADOS E ÍNDICE DE RECIDIVA
A técnica laparoscópica é considerada como superior  as técnicas por inguinotomia nas situações de  hérnias recidivadas ou mesmo bilaterais. Alguns autores apontam que mesmo nas hérnias primarias unilaterais, apesar de gerar um custo mais elevado, o método determina melhor qualidade de vida pós cirurgia25.
Dentre as vantagens obtidas pela vídeo-laparoscopia está a possibilidade de ser fazer diagnóstico de hérnia contralateral insuspeitada, ou mesmo, diagnóstico da presença de mais de uma hérnia no mesmo dimidio.
Considera-se que a cirurgia laparoscópica cursa com o mesmo índice de recorrência que a cirurgia  de colocação de prótese sem tensão por via convencional (inguinotomia), no entanto, aponta-se menor índice de inguinodínia pós vídeo-cirurgia26-28.
A comparação feita com técnicas como de Lichtenstein pode ser muito polêmica e não é raro encontrarmos fortes adeptos desta abordagem não laparoscópica29-32.
No entanto, este posicionamento não é unanime e esta muito dependente da experiência de cada grupo com ambas as técnicas 33.
Diversos estudos comparativos entre os métodos de abordagem cirúrgica no tratamento das hérnias inguinais apontam para menor número de recidivas quando se utiliza o método vídeo-laparoscópico34.
Considerando-se exclusivamente o número de recidivas,  parece haver uma relação mais direta com o uso ou não de prótese. A prótese só permitirá recidiva se não colocada adequadamente. A dissecção ou fixação inadequadas, o uso de telas pequenas ou a ocorrência de hematomas pós cirurgia permitindo sua movimentação, são as principais causas das recidivas35,36.
Sabemos que a laparoscopia obriga o cirurgião a treinamento específico e acredita-se que, para se obter resultados satisfatórios, a experiência poderá ser tão somente adquirida após a realização de 30 a 100 cirurgias29.
DOR
A baixa agressividade do acesso laparoscópico permite concluir que produz menor efeito doloroso no pós-operatório quando comparada com a cirurgia por inguinotomia consistindo assim mais uma vantagem deste método32,37,38. 
Não parece haver diferença na intensidade ou duração da dor pós-operatória quando comparadas as técnicas de TAPP e TEP39.
O cirurgião deverá estar sempre atento para os riscos de mau uso de grampos de fixação da prótese durante a cirurgia laparoscópica, pois  poderá determinar neuralgias importantes cujo tratamento pode exigir a re-abordagem laparoscópica para remoção de clipe ou mesmo neurectomia40,41.
CUSTOS DIRETOS E INDIRETOS
Ao considerarmos os custos efetivos das técnicas de correção de hérnia inguinal via convencional (inguinotomia) e da via laparoscópica, observamos que apesar da laparoscópica exigir maior número de instrumentos e equipamentos que elevam os gastos operatórios, o acompanhamento destes doentes demonstra de modo geral que eles podem  retornar mais cedo ao trabalho, diminuindo assim os custos indiretos42. Portanto, de maneira global, os métodos laparoscópicos proporcionam tratamento mais econômico  ao paciente37, 43.

 

NOSSA EXPERIÊNCIA COM O MÉTODO
No Serviço da Fundação Centro Médico Campinas, temos aplicado a técnica vídeo-laparoscópica no tratamento das hérnias inguinais segundo os critérios já apresentados e respaldados nos bons resultados de diversos colegas apontados na literatura médica Nacional e Internacional.
No período de Março de 1994 a Fevereiro de 2013, pudemos realizar maisde 1.350 cirurgias de hérnia inguinal pelo método TAPP. No mesmo período aplicamos também o método convencional pela técnica de Lichtenstein quando acreditávamos que este seria o mais indicado. Evitamos a vídeo-cirurgiaem especial nos pacientes com cardiopatias graves onde a anestesia geral elevaria os riscos para o paciente ou ainda em volumosas hérnias inguino-escrotais com encarceramento de alças.
Constatamos que a procura dos pacientes pelas cirurgias de hérnias laparoscópicas foi aumentando a cada ano dada a satisfação e indicação dos doentes operados.
Complicações menores ocasionalmente ocorreram mas sem comprometer os bons resultados obtidos com o método. Não tivemos nenhum caso de perfuração de vísceras ou lesão vascular. Observamos apenas um caso de hérnia em orifício de trocarte, ocorrido no período inicial com a técnica, quando ainda utilizávamos um endogrampeador que exigia a colocação de um portal de 12mm.
Verificamos até o momento apenas seis casos de recidiva de hérnia entre os pacientes operados, no entanto, as informações de controle tardio ficam na dependência do retorno espontâneo dos pacientes. Todos são orientados a voltarem ao serviço  caso ocorra qualquer alteração não prevista a curto, médio ou longo prazo.
Dentre as recidivas observamos tratar-se em duas das situaçõesde pacientes obesos operados de volumosas hérnias inguino-escrotais. Outro, apresentava antecedente de prostatectomia com radioterapia loco-regional prévia. Um caso tratava-se apenas de  persistência de gordura extra-peritonial migrada pelo orifício inguinal interno. Um paciente havia sido operado de vesícula e hérnia inguino-escrotal no mesmo ato anestésico. O último tratava-se de um paciente jovem com hérnia volumosa. Acreditamos que estas situações descritas acima corroboraram com dificuldades técnicas e foram determinantes na ocorrência das recidivas.
Dois destes pacientes foram tratados por vídeo-laparoscopia com colocação de outra prótese adicional em região lateral. Dois paciente foram submetidos a cirurgia de Lichtenstein; e, dois pacientes com recidivas pequenas ainda não foram re-operados.
O uso de dreno aspirativo, introduzido por laparoscopia, nos permitiu evitar coleções sero-hemáticas nas grandes hérnias inguino-escrotais inúmeras vezes. Esta alternativa técnica foi proposta e introduzida por nosso serviço já há mais de 15 anos e tem demonstrado ser muito adequada.
O pouco desconforto local após a cirurgia nos permitiu dar alta hospitalar em grande parte dos casos no mesmo dia da cirurgia. Oretorno ao trabalho leve ou  moderado foi possível quase sempre após três a cinco dias.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A cirurgia vídeo-laparoscópica da hérnia Inguinal pelo método TAPP tem se mostrado um método muito eficaz no tratamento da hérnia inguinal na maioria de suas apresentações.
O cirurgião deve conhecer preferencialmente todas as técnicas cirúrgicas existentes e escolher a melhor para cada situação encontrada. Desta forma poderá estar oferecendo ao paciente o que de melhor existe no  tratamento cirúrgico das hérnias inguinais.
Compete ao médico manter-se atualizado com os novos avanços tecnológicos bem como o seu constante aprimoramento na execução das modernas técnicas operatórias. Deste modo poderá ser crítico e realizar com maior sucesso sua atividade profissional.
A vídeolaparoscopia como método operatório no tratamento das hérnias inguinais tem se firmado ao longo dos anos e deverá ser aplicada em escala cada vez maiores pela maioria dos cirurgiões, dada a segurança e benefícios que tem  demonstrado.
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