Fígado

As principais patologias cirúrgicas do fígado são as doenças císticas, como cisto simples, doença policistica, cistoadenoma e cistoadenocarcinoma; as neoplasias benignas ( hemangioma, adenoma e hiperplasia nodular focal) e malignas (carcinoma e metastases); e o abscesso hepático.




Cistos hepáticos simples

São lesões muito comuns. Os cistos hepáticos simples são assintomáticos, a não ser que sejam muito volumosos ou comprimam outras estruturas, o que é incomum. O sintoma mais comum, quando existe, é o desconforto abdominal esquerdo, quando cistos maiores que 5 cm.

Seu diagnóstico é, normalmente, um achado durante exames de imagem. Pode ser avaliado pela ultra-sonografia, tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética. Apresenta líquido em seu interior, sem presença de septações e com parede delgada. Cisto simples pode apresentar septações, porém estas não são verdadeiras.

A maioria dos pacientes são assintomáticos, não necessitando de tratamento cirurgico, sendo acompanhados por ultra-sonografia. Porém nos cistos grandes ou sintomaticos (dor, náuseas, vômitos, icterícia) o tratamento pode ser cirúrgico. Habitualmente realizamos o tratamento por via laparoscópica com o destelhamento do cisto. A cirurgia por laparoscopia causa menos dor pós-operatória, menor tempo de hospitalização e retorno precoce as atividades diárias.




Hemangioma hepático

É o tumor benigno mais comum do fígado. Tem origem congênita, sendo mais comum no sexo feminino. Normalmente é único e assintomático.

Os portadores de hemangiomas podem apresentar sintomas apenas quando os mesmos têm tamanho muito grande, provocando aumento do volume ou sensação de desconforto abdominal. Muito raramente tem complicações como torção do pedículo, obstrução gástrica ou ruptura espontânea.

O diagnóstico pode ser feito através de ultra-sonografia, tomografia ou ressonância magnética de abdome. Os hemangiomas não devem ser puncionados para o diagnóstico (risco de hemorragia).

O hemangioma hepático geralmente não necessita tratamento. O paciente deve fazer seguimento com exames de imagem. Quando volumosos e sintomáticos devem ser tratados. O tratamento pode ser através de embolização, ligadura da artéria hepática, enucleação da lesão e hepatectomia.




Adenoma hepatocelular

O adenoma hepatocelular é um tumor benigno mais comum em mulheres em idade fértil, relacionado ao uso de anticoncepcional oral e história familiar. Também podem ser encontrados em homens, especialmente os que usam esteróides androgênicos, que são transformados em estrógenos durante a metabolização.

Normalmente os adenomas, assim como os hemangiomas, não apresentam sintomas e na maioria das vezes são achados de exames de ultrassom abdominal de rotina.

A maioria dos adenomas pode regredir com a parada do anticoncepcional.

Devido a um potencial risco de malignização e possibilidade de sangramento, os adenomas hepáticos devem ser tratados cirurgicamente.

Assim como acontece com outras doenças, a cirurgia laparoscópica do fígado é hoje uma realidade, e permite ressecção de nódulos ou até de grandes pedaços (segmentos) do fígado, tornando menos invasive uma cirurgia que outrora era feita com uma grande incisão transversa no abdome.

O seguimento das lesões não operadas deve ser feito com exames radiológicos. As pacientes não devem mais fazer uso de anticoncepcional.




Hiperplasia nodular focal (HNF)

Estes nódulos hepáticos também são, na imensa maioria, diagnosticados em exames de rotina.

São nódulos totalmente benignos e que não apresentam riscos de sangramento. São um dos principais diagnósticos diferenciais dos adenomas hepáticos.

Como as HNF não apresentam riscos, não precisam de tratamento cirúrgico. Então, saber se um nódulo é um adenoma ou uma HNF é de fundamental importância.

Infelizmente, mesmo com todos os mais modernos métodos radiológicos existentes hoje em dia, por vezes não é possível fazer um diagnóstico de certeza entre HNF e adenoma, e nestes casos indica-se a remoção no nódulo ou do segmento hepático em que ele se localiza.




Carcinoma hepatocelular

O carcinoma hepatocelular é a neoplasia maligna primária mais comum do fígado. Sua incidência tem aumentado em todo o mundo. Não apresentando sinais clínicos específicos em sua fase inicial, é mais comum no sexo masculino e geralmente acontece em pacientes com doença hepática crônica (cirrose hepática por vírus B, C e alcoólica), porém pode ser observado em fígados normais.

Como não apresentam sintomas específicos, o diagnóstico normalmente é feito em pacientes cirróticos ou com alguma complicação. Nestes casos pode haver dor no hipocôndrio direito, aumento do fígado, emagrecimento, falta de apetite, náuseas, vômitos, ascite. O diagnóstico pode ser feito através da ultra-sonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética do abdome superior. Os marcadores virais de hepatite (HBsAg, Anti HCV) podem contribuir para o diagnóstico de carcinoma hepatocelular por apresentar relação com a doença hepática crônica. O marcador tumoral alfa fetoproteina (AFP) tem sido utilizado para o diagnóstico.

O tratamento do carcinoma hepatocelular pode ser cirúrgico com hepatectomia ou transplante hepático, ou não cirúrgico com quimioembolização ou ablação por radiofrequência. O prognóstico depende de diferentes fatores, o estado geral do paciente (classificação de CHILD), presença de doença extra-hepática entre outros.




Metástases

O fígado é o segundo principal local de metástases (doença longe do local de origem) de câncer, precedido apenas pelos linfonodos. Por muito tempo, os pacientes com neoplasias malignas e doença metastática para o fígado foram considerados não tratáveis. Com a melhora das condições de tratamento intensivo, padrão de anestesia, refinamento da técnica cirúrgica, instituição do cirurgião com treinamento em cirurgia de fígado, isto tem mudado e os benefícios tem sido satisfatórios.

As metástases hepáticas podem ter sua origem em diferentes locais do organismo, entretanto alguns merecem destaque pelos melhores resultados cirúrgico. As mais comuns são as metástase de tumores colorretais, neuroendócrinos, de mama, renais, supra-renais, pancreáticos, os sarcomas, melanomas entre outros.

O diagnóstico das metástases é realizado através de ultra-sonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética de abdome superior. A presença de ascite, carcinomatose peritoneal, implantes pélvicos, por exemplo, inviabilizam o tratamento cirúrgico da doença primária.

O tratamento pode ser realizado no mesmo tempo da doença primária ou em tempo separado. A quimioterapia pode ser realizada antes e/ou depois da cirurgia. As cirurgias realizadas são as ressecções hepáticas.



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