CORREÇÃO DA DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFAGIANO NA CRIANÇA

Prof. Dr. Nelson Ary Brandalise e Dr. Nilton César Aranha


INTRODUÇÃO

É bem conhecida a ocorrência de regurgitação e refluxo gastroesofagiano na criança e habitualmente de origem funcional, decorrente da falta de maturação dos elementos de contenção na transição esôfago gástrica.

Quando este fenômeno é freqüente ou persistente pode exigir cuidados pois as vezes se acompanha de manifestações respiratórias como crises asmatiformes, pneumonias e infeções dos ouvidos e seios da face.

No que concerne ao esôfago, o refluxo ácido sobre a mucosa provoca distintos graus de inflamação, desde erosões isoladas até a formação de ulcera e estenose.

A patogênese do refluxo é multifatorial e depende primordialmente da incompetência dos mecanismos de contenção na transição esôfago gástrica, ineficiência ou falta de clareamento do esôfago, retardo no esvaziamento gástrico e capacidade de agressão do material refluído.

Embora as causas do refluxo sejam bem conhecidas devemos analisar individualmente cada caso para melhor entender suas implicações e importância dentre as variáveis envolvidas . Porém, independentemente deste fato e enquanto o conhecimento das variáveis implicadas na patogênese da doença do refluxo não forem devidamente individualizadas para cada paciente, devemos oferecer um método de tratamento clinico que procure inibir a acidez gástrica ( bloqueadores H2, bloqueadores da bomba de prótons ) e facilitadores do clareamento do esôfago (procinéticos). Quando estas medidas forem ineficazes, a cirurgia pode corrigir as alterações anatômicas e elevar o nível de pressão na transição esôfago gástrica o suficiente para conter o refluxo gastroesofagiano.

A indicação do tratamento cirúrgico é pouco freqüente quando comparada ao elevado número de crianças em tratamento clínico da doença do refluxo na prática diária.

A ocorrência de vômitos noturnos de repetição, broncoespasmo, apnéia, ou ainda a perda de peso são acontecimentos que segundo sua gravidade podem indicar o insucesso da terapêutica clinica e exigir correção cirúrgica no intuito de reduzir os riscos e minimizar o sofrimento destas crianças.

A vídeo laparoscopia nos dias atuais e diante da experiência adquirida no tratamento do refluxo no adulto passou também a ser aplicada no tratamento do refluxo da criança.

Os autores após experiência adquirida com a correção do refluxo em adultos pôr laparoscopia iniciada em 1992, passaram também a realizar o mesmo procedimento em crianças a partir de1994. Introduziram deste modo algumas modificações táticas pessoais com o objetivo de facilitar a execução da técnica, aumentar a segurança e reduzir os possíveis inconvenientes conhecidos das fundoplicaturas totais.

TÉCNICA

POSIÇÃO DO PACIENTE, EQUIPE CIRÚRGICA, EQUIPAMENTOS E INSTRUMENTOS.

As crianças de porte físico maior devem ser colocadas em decúbito dorsal horizontal com o membro superior direito junto ao tronco para permitir a aproximação do armário que contém os equipamentos de vídeo-cirurgia. Os membros inferiores deverão estar estendidos e apoiados em toda a sua extensão sobre perneiras almofadadas, afastados e elevados 30 graus em relação ao tronco. As crianças menores pode-se colocar na posição de batráquio, lembrando sempre da importância de se lançar mão de recursos que evitem a perda de calor como colchão térmico, faixas de algodão, etc.

A equipe cirúrgica deverá estar assim situada (Figura I ):

Cirurgião: entre os membros inferiores ou ainda nos pés da mesa operatória.

Primeiro assistente: a esquerda do paciente e portanto a direita do cirurgião.

Segundo assistente ou homem câmara: a direita do paciente e portanto a esquerda do cirurgião.

Instrumentadora: a direita do cirurgião e a esquerda do primeiro assistente.

Os equipamentos (câmara, monitor, insuflador e fonte de luz) deverão estar em armário bem ventilado para evitar aquecimento e em situação de fácil visualização de todos da equipe cirúrgica.

Os intrumentos, considerando-se o reduzido porte físico das crianças, devem ser curtos para facilitar as manobras no reduzido espaço intra-cavitário. A mesa de instrumentação deverá esta a direita do cirurgião e a esquerda do primeiro assistente de tal forma a facilitar a passagem das pinças aos membros da equipe.

ANESTESIA

A anestesia geral com entubação endotraqueal é obrigatória. Para a sua realização com segurança, além dos equipamentos habituais, é necessária a monitorização do paciente com oximetria e capnografia. É necessário a manutenção de total curarização da criança durante todo o tempo cirúrgico, pois a súbita elevação da pressão intra-cavitária ( acima de 15 mmHg) após abertura da membrana frêno-esofágica, poderá determinar a ocorrência do pneumo-mediastino. Esta intercorrência pode provocar enfisema subcutâneo cérvico-fascial, aumentando assim a superfície de absorção de CO2 (hipercapnia e acidose) comprometendo a continuidade do procedimento cirúrgico.

Atenção especial deve ser dada as crianças pequenas pois o deslocamento cranial do diafragma em conjunto com a arvore traqueo-brônquica no momento da insuflação da cavidade abdominal, poderá determinar entubação seletiva comprometendo subitamente o ato anestésico


PNEUMOPERITONIO

Inicia-se realizando incisão de 12 mm da pele e subcutâneo no sentido transversal, individualização da linha média, abertura parcial da mesma pôr 2 a 3mm no sentido longitudinal e reparo das margens da aponeurose com fio de vicryl 0. Esta manobra permite a tração da parede facilitando a introdução segura da agulha de Verres.

Nas crianças pequenas este procedimento deverá ser realizado abaixo ou na cicatriz umbilical, enquanto que nas maiores esta deverá se feita em nível mais alto, na dependência do tamanho da mesma.

INTRODUÇÃO DOS TROCARTES

A pressão na cavidade abdominal deverá ser inicialmente de 15 mmHg para oferecer contra resistência durante a introdução dos trocartes.

A incisão da aponeurose descrita acima deve ser ampliada para 10 mm. A seguir introduzimos o primeiro trocarte (n-1), sempre utilizando os reparos para contra pressão.

Podemos também utilizar estes reparos para fixar o trocarte impedindo que se desloque durante a cirurgia.

Os trocartes utilizados em crianças devem ter comprimentos reduzidos para facilitar a realização da técnica.

O segundo trocarte (n-2) também de 10 mm será colocado logo abaixo do rebordo costal esquerdo aproximadamente na linha axilar anterior. Deve ser precedido pela abertura da pele , reparo da aponeurose com fio de vicryl 0 para contra pressão e posterior estabilização.

Os trocartes número 3, 4 e 5 de 5 mm , deverão ser colocados sob visão laparoscópica e se necessário auxiliados pôr instrumentos de apoio interno à parede abdominal. Estes, poderão ser fixados à pele no intuito de evitar sua saída acidental durante a cirurgia (Fig. II).


ISOLAMENTO DO ESOFAGO ABDOMINAL, DISSECÇÃO DOS BRAÇOS DO PILAR DIREITO DO DIAFRAGMA E DO FUNDO GÁSTRICO

A apresentação da transição esôfago gástrica é feita pelo auxiliar pôr meio de um afastador de fígado introduzido pelo portal n-4 e uma pinça atraumática de apreensão gástrica pelo portal n-3.

No que concerne ao afastador, nossa preferencia é utilizar apenas um bastão palpador de 5mm introduzido pelo portal n-4 que permite afastamento cranial do lobo esquerdo do fígado. Alguns serviços preferem a utilização de afastador de 10mm introduzido no mesmo local em portal apropriado ou então colocado no flanco direito.

A pinça de apreensão gástrica de 5 mm auto-estática ou com cremalheira, introduzida pelo portal n-3, deverá permitir uma boa tração com reduzido trauma a parede do estômago. A utilização de pinça de apreensão de 10 mm pelo mesmo local em trocarte apropriado, é opção preferida pôr alguns cirurgiões, no entanto nos parece produzir maior agressão na parede do estômago sendo um dos pontos de iatrogenia referida na literatura (perfuração gástrica).

O afastamento cranial do fígado e a tração caudal do estômago permite adequada apresentação do ligamento hepato-gástrico e da membrana frêno-esofágica.

Inicia-se a seção do ligamento acima do ramo hepático do nervo vago utilizando-se para isso de um instrumento tipo gancho (nossa preferência) ou tesoura, sempre ligados ao bisturi elétrico. Esta secção continua transversalmente da direita para a esquerda secionando a membrana frêno-esofágica com o devido cuidado de não lesar o nervo vago anterior.

A partir do angulo de Hiss a secção da membrana peritonial prossegue em direção ao fundo do estômago procurando já neste tempo cortar as ligações deste com o diafragma, com especial atenção na liberação de seu segmento posterior, até próximo ao polo superior do baço (Fig. III).

A ligadura dos vasos curtos para liberação mais ampla do fundo gástrico realizada pôr alguns serviços, não nos parece ser necessária na imensa maioria dos casos. Em situações especiais como nas re-operações e quando o fundo gástrico apresentar tamanho reduzido ou difícil mobilização, torna-se necessário a realização deste procedimento.

Uma vez secionada completamente a membrana e as fixações posteriores do fundo gástrico, identificamos os braços direito e esquerdo do pilar diafragmático direito.

Segue-se com a dissecção do esôfago terminal que pode ser facilitada pela tração do estômago, neste tempo operatório identificamos os nervos vagos anterior e posterior. O afastamento do esôfago para o lado esquerdo ou direito é facilitado pelo bastão utilizado para afastar o fígado.

O isolamento do esôfago deve ser amplo o suficiente para proporcionar um segmento abdominal adequado. Para facilitar este tempo, deve-se passar uma gaze na forma de rolo conduzida pôr pinça romba pôr detrás do esôfago da direita para a esquerda, sempre acompanhada de visualização clara desta região para evitar a perfuração instrumental do esôfago.

Uma vez passada a pinça pôr detrás do esôfago apreendemos um segmento de penrose fino com aproximadamente cinco centímetros. As extremidades do dreno deverão ser então reunidas anteriormente ao esôfago e fixadas pôr pinça tipo cremalheira. A sua tração permite boa apresentação do esôfago sem riscos de perfuração (Fig. IV).

Uma vez o esôfago isolado e os pilares individualizados, volta-se a atenção para ampliar a liberação do fundo gástrico caso seja necessário.

A liberação uma vez completada deverá permitir a passagem de parte do fundo gástrico pôr detrás do esôfago abdominal sem tensões. Este teste deve ser realizado rotineiramente antes de iniciar o tempo seguinte (Fig. V).

APROXIMAÇÃO DOS BRAÇOS DO PILAR DIAFRAGMÁTICO

O ponto para a aproximação dos braços do pilar diafragmático deve ser realizado com fio inabsorvível multifilamentar (00) com agulha curva ou em esqui de 1,5 a 2 cm. Utilizamos sempre o ponto em X com o primeiro nó em dupla laçada para assegurar a sua fixação (Fig. VI).

O número de pontos a serem dados variará de acordo com o grau de afastamento dos braços do pilar. A redução do anel hiatal deve permitir, além do esôfago, a passagem de uma gaze sem dificuldades. Deve-se ter sempre o cuidado de não apertar os nós em demasia para evitar a isquemia e secção das fibras musculares.

Recomendamos a execução apenas de nós internos, que quando bem realizados permitem redução do tempo cirúrgico e do gasto com fios.

REALIZAÇÃO DA GASTROFUNDOPLICATURA

A passagem do fundo do estômago pôr detrás do esôfago é novamente realizada com o auxilio de duas pinças, uma para tracioná-lo da esquerda para a direita e outra para auxiliar empurrando o fundo gástrico. O primeiro ponto é então realizado fixando entre si ambos os segmentos do fundo gástrico envolvendo frouxamente o esôfago abdominal.

A válvula pode ser do tipo total ou parcial adaptando-se a técnica a ser empregada apenas a partir deste momento.

VÁLVULA TIPO NISSEN: Além do ponto anteriormente descrito, realizamos mais um ponto acima e outro abaixo fixando ambos segmentos do fundo gástrico na parede anterior do esôfago abdominal. Para o sucesso desta técnica é necessário que este envolvimento seja curto e frouxo (aproximadamente três centímetros)(Fig. VII).

VÁLVULA TIPO NISSEN MODIFICADA ( OU MISTA):Alem do ponto inicial “estômago-estômago” serão realizados pontos acima e abaixo, fixando ambos os segmentos de fundo gástrico nas superfícies laterais direita e esquerda do esôfago. Normalmente um ponto acima e um abaixo de cada lado serão suficientes para a fixação da válvula, porém se desejarmos ampliar o comprimento da mesma podemos acrescentar pontos adicionais. Deve-se evitar que a agulha transfixe a parede das vísceras envolvidas(Fig. VIII).

VALVULA TIPO LIND: A realização da válvula tipo Nissen modificada com plicatura parcial mais extensa, seguida da secção do ponto inicial e fixação de ambos segmentos do fundo lateralmente ao esôfago, transforma a técnica em gastrofundoplicatura parcial com aspecto semelhante ao proposto pôr LIND (Fig. IX).

REVISÃO DA HEMOSTASIA E RETIRADA DOS TROCARTES

Realiza-se a revisão da hemostasia com auxílio de pinças e gazes ou mesmo usando um aspirador quando necessário. A retirada dos portais deve ser feita uma a uma sob observação do orifício pôr eles determinados na parede abdominal, na tentativa de surpreender possíveis sangramentos nestes locais.

O último portal a ser retirado é o do canal de trabalho n-2 pois caso necessário permite passagem de instrumentos para o controle de sangramento de parede. Pôr fim retira-se a ótica e o portal da mesma.

É necessário a sutura da aponeurose com fio de vicryl 0 nos orifícios de 10 mm e da pele com fio de vicryl de absorção rápida 5-0 para que não seja necessário a retirada dos pontos.

EXPERIÊNCIA DOS AUTORES

No período compreendido entre dezembro de1994 a novembro de 1998 os autores operaram 80 crianças no Centro Médico de Campinas.

Entre elas 6 apresentavam algum grau de comprometimento cerebral. A idade variou de 2 meses a 15 anos e 58 eram do sexo masculino.

A indicação da cirurgia foi mais em decorrência dos sintomas clínicos fortemente presentes, em especial as manifestações respiratórias. A confirmação diagnóstica em todas as crianças foi feita com :radiografia do esôfago estômago e duodeno onde foi observada a ocorrência de refluxo e, quando necessário foram realizados endoscopia, pH-metria, ultrasonografia e cintilografia.

A cirurgia pôr vídeo laparoscopia foi possível de ser realizada em todos os doentes. O tempo cirúrgico variou de 30 a 90 minutos com a média de 50 minutos. A técnica de Nissen foi realizada em 2 crianças e em 78 utilizamos a técnica de Nissen modificada (Mista) da qual já nos referimos em detalhe.

Não verificamos complicações ordem anestésica, perfuração de vísceras ou pleura ou mesmo de hemorragias.

Não utilizamos antibióticos e o uso de analgésico foi necessário nas primeiras 24 horas. No pós operatório as crianças permaneceram em jejum pôr um período de 6 a 12 horas. A permanência hospitalar foi de 8 a 12 horas. Em três crianças, em virtude dos problemas cerebrais, houve necessidade de maior permanência para melhor avaliação e tranqüilidade da família. Não observamos infecção das incisões cirúrgicas. A avaliação dos resultados foi mais baseada nas informações clinicas fornecidas pelas mães das crianças confrontando os sintomas pré com os pós operatórios e classificados como inalterado, regular e bom. Os familiares das crianças referiram dificuldades na ingesta de alimentos sólidos por até 2 a 3 semanas após a cirurgia e, em torno de quatro semanas puderam recobrar sua dieta normal.

Os resultados observados com o tratamento cirúrgico nas crianças sem outras afecções é muito gratificante, em especial pelo desaparecimento do refluxo e das conseqüentes infecções das vias aéreas . Verificamos que mesmo as crises asmatiformes podem desaparecer ou serem minimizadas.

As crianças com DRGE e doença do SNC, embora no pós operatório não apresentem mais refluxo, os problemas respiratórios podem persistir pôr dificuldade na ingesta alimentar motivadas pelas alterações motoras faringo-esofagianas, dificultando a boa reabilitação.

Nas crianças com doenças do SNC é necessário a realização da gastrostomia para facilitar na recuperação nutricional.

O aparecimento de hérnia para esofagiana é também referida e ocorre mais em decorrência de esforços de vômitos que podem ocorrer no pós operatório imediato. Este fato foi observado em duas crianças da nossa série e que foram reoperadas uma pôr videolaparoscopia e outra pôr laparotomia (em outro serviço).

No seguimento tardio, embora desejável a realização de exames que comprovem a ausência do relfuxo, os familiares nem sempre concordam com a sua realização, pois na maioria das vezes as crianças estão assintomáticas. Acreditamos que a técnica aplicada pôr vídeo-laparoscopia deva reproduzir os resultados já observados com as técnicas laparotômicas de fundoplicatura.



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