CONVERSÃO LAPAROSCÓPICA DA GASTRECTOMIA

NILTON CÉSAR ARANHA, NELSON ARY BRANDALISE e LUIZ FLÁVIO L. R. CUNHA


RESUMO

Os autores demonstraram a possibilidade de se realizar a cirurgia vídeo-assistida na conversão de BII em Y de Roux para a correção da gastrite de refluxo alcalino em pacientes gastrectomizados. Descrevem a técnica utilizada em dois pacientes e discutem sobre as vantagens obtidas.

INTRODUÇÃO

Após a introdução na prática médica dos medicamentos anti-ulcerosos, as cirurgias de ressecção gástricas vêm diminuindo drasticamente, sendo reservada atualmente para o tratamento de neoplastia ou das complicações da úlcera péptica1. Porém, muitas cirurgias foram realizadas no passado para o tratamento de úlceras gástricas e/ou duodenais, determinando-se ainda hoje uma grande quantidade de pacientes gastrectominados.

Muitos tipos de anastomoses são preconizadas para a reconstrução do trânsito gastro-intestinal pós gastrectomias, entre elas a gastro-jejuno anastomose (Billroth II) com todas as suas variações (pré-cólica, transmesocólica, oralis totalis e oralis parcialis). A gastrite de refluxo alcalino ocorre clássica mas não unicamente nesses pacientes submetidos a ressecções gástrica tipo Billroth II, em especial na oralis totalis mas, podendo também aparecer em pacientes com cirurgias de derivação sem ressecção gástrica2, três.

Vários mecanismos têm sido propostos na etiopatogenia da gastrite alcalina, sendo o resumido basicamente no fato de que o conteúdo duodenal, refluindo ao estômago, remove a camada de muco por ação detergente, deixando a mucosa gástrica sofrer a ação irritativa da secreção cloridropéptica 4. Há ainda paciente que apresentam sintomas associados de refluxo gastresofágico5.

O tratamento clínico é pouco eficaz, em especial nos pacientes muito sintomáticos (azia, dor e/ou vômitos biliosos), estando indicada, por esse novo motivo, a correção cirúrgica. Uma das opções é a conversão da anastomose BII em Y de Roux associada à vagotomia troncular5, 6.

Com a experiência em cirurgias por vídeo-laparoscopia, os autores aplicaram este método operatório na conversão de gastrectomia BII em Y de Roux associada a vagotomia troncular e procedimento antirrefluxo em dois pacientes para o tratamento da gastrite alcalina.

PACIENTES E MÉTODOS

CASO 1: Paciente G.B, 73 anos, sexo masculino, branco, submetido a gastrectomia parcial com reconstrução a BII há 47 anos, apresentando azia e dor epigástrica, vômito biliosos e discreto emagrecimento, A endoscopia digestiva alta demonstrou esofagite distal, gastrite alcalina moderada além de um pólipo gástrico benigno que foi ressecado endoscopicamente. Iniciado tratamento clínico e não havendo melhora após 2 meses, foi optado pelo tratamento cirúrgico.

CASO 2: Paciente A. F, 68 anos, masculino, branco, submetido à cerca de 30 anos a gastrectomia subtotal com gastrojejuno anastomose do tipo BII, oralis totalis. Apresentando episódios de cólica biliar, azia, dor epigástrica e anemia a esclarecer. A ultra-sonografia demonstrou microlitíase vesicular. A endoscopia digestiva alta mostrou intensa gastrite alcalina com edema, friabilidade e fácil sangramento ao toque. Dois dias após a biópsia endoscópica, foi internado com hemorragia digestiva alta grave que melhorou com o tratamento clínico e transfusão sanguínea. Após sua estabilização, foi indica a cirurgia vídeo-assistida para tratamento definitivo de ambas as doenças.

DESCRIÇÃO DA TÉCNICA

Paciente submetido a anestesia geral e entubação orotraqueal com monitorização cardíca, oximetria e capnografia.

Inicialmente em decúbito dorsal horizontal com os membros inferiores estendidos, afastados e elevados 30 graus em relação ao tronco. Realizou-se o pneumoperitônio com agulha de Verres e introduziu-se o primeiro trocarte de 10mm em fossa ilíaca esquerda para inspeção da cavidade, dada a possibilidade de aderências pela cirurgia prévia. Os demais portais foram introduzidos sob visão laparocópica (figura 1).

O paciente era posicionado em proclive de 30 graus e, com auxílio de pinças e tesoura foram desfeitas as aderências que normalmente são encontradas em pacientes submetida a laparotomia prévia. Prosseguiu-se com a individualização da anastomose gastrojejuna (figura 2), isolamento das alças aferente e eferente. Iniciou-se, a seguir, a dissecção do hiato esofágico com isolamento do esôfago permitindo, assim, a individualização dos vagos anterior e posterior foram seccionados. Foi feita hiatoplastia e esofagogastrofundoplicatura parcial de 180 graus.

A alça aderente foi amarrada com fio duplo de algodão número 0 (realizadas 2 ligaduras) e dados pontos de reparo na alça aferente 40 cm da anastomose gastrojejunal. Ampliada a incisão mediana do trocarte supra-umbilical para 4 cm, por onde foram exteriorizadas as alças com o auxílio dos fios de reparo. Realizada anastomose manual jejuno-jejunal latero-lateral (figura 3).

Ambos pacientes apresentaram recuperação confortável, com pouca dor, realimentação no segundo dia e alta no terceiro dia. Após 40 dias, completamente assintomáticos, foram submetidos a controle endoscópico demonstrando-se adequada regressão da gastrite alcalina.

DISCUSSÃO:

A cirurgia vídeo-assistida tem sido uma boa opção tática para a abordagem de inúmeras doenças do aparelho digestivo. Os autores demonstraram a utilização deste método no tratamento da gastrite alcalina à semelhança do que é realizado por laparotomia.

A abordagem da cavidade abdominal por laparoscopia deve ser cuidadosa dada a grande possibilidade da presença de inúmeras aderências, determinadas não somente pela laparotomia prévia, mas também pelo procedimento de ressecção gástrica. A equipe deverá estar apta a proceder a liberação destas por meio de instrumentos apropriados.

A dissecção da transição esôfago-gástrica permite a vagotomia troncular anterior e posterior com mais facilidade quando comparada com a via aberta e é um tempo obrigatório para se evitar úlcera na alça jejunal eferente. A realização da hiatoplastia e fundoplicatura, trata ou previne o refluxo gastro-esofageano.

Em ambas oportunidades a individualização das alças aferente e eferente foi possível sem maiores dificuldades técnicas. A oclusão da alça aferente pode ser realizada com o auxílio de endogrampeador linear cortante ou como nos casos aqui apresentados. A despeito da possível recanalização da alça a longo prazo, a técnica empregada apresenta baixo custo e praticidade. Para evitar a sua ocorrência, recomenda-se ligadura por fio grosso duplo pouco apertada. O acompanhamento pode ser realizado pelo método endoscópico7,8 ou radiológico.

A anastomose latero-lateral jejuno-jejunal pode ser realizada por sutura mecânica9. os autores optaram por anastomose manual extracavitária dado o seu baixo custo e fácil execução mediante pequena ampliação do orifício do trocarte mediano supra-umbilical.

A boa evolução no acompanhamento dos casos pó 22 e 4 meses respectivamente comprova, até o momento, a eficácia do método empregado.

Concluem os autores que o tratamento da gastrite alcalina pode ser realizado por vídeo-laparoscopia em serviço com boas experiência no método, dispensando o uso de materiais mais dispendiosos e complexo.

SUMMARY

The autors demonstrate the possibilty to take place the vídeo-assisted surgery in the conversion of BII to Roux-e-Y for the correction of the alkaline reflux gastritis in gastrectomixed pacients. They describe the technique used in two pacientes and discuss about the advantages obtained.




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